第 号様式 第 条関係
省エネナビ借受申込書
成 月 日
あ
城陽市長 借受者
住所 城陽市
ふり
氏 印
電話
省エネナビ 借り受 け を 希望 城 陽市 省エネナビ 貸出 要 領第 条 規定 より
下記 り申 込
記
№
借受希望期間 成 月 日 ～ 成 月 日
誓約ン
意事
□ ヤ印をつ け く さい
□ 以下 事 つい そ 守を誓約 意
誓約 事
省 エ ネ ナ ビ 返 却 る 次 使 用 者 支 ら い よ う 借 受 け 時 状 態 返 却 電 力 使 用 タ ヴ タ つ い タ ヴ タ 提 供 め モ セ ッ ダ 等 返 却
亡 失 又 損 傷 い よ う 十 注 意 省 エ ネ ナビ を 維 持 管理 省 エ ネ ナビ を 目 的外 使 用 ん
省 エ ネ ナビ を 他 譲 渡 貸 与 ん
城 陽 市 実 施 る省 エ ネ ナ ビ 関 るア ン ケ ヴダ 調 査 等 協 力 省 エ ネ ナビ 設 置 撤 去 当方 行 い
借 受 け 省 エ ネ ナ ビ を 重 大 過 失 等 よ り 亡 失 又 損 傷 場 合 損 害 当 方 責任 い 弁 償
省 エ ネ ナ ビ 使 用 よ る 電 気 製 品 等 故 や 損 害 発 生 場 合 当 方 責 任 い 処理 市 対 一 責 任 等を 求 め ん
意 事
省 エ ネ ナ ビ 記 録 さ れ 電 力 使 用 タ ヴ タ つ い 個 人 特 定 さ れ い 範 囲 い
市 利 用 るこ つい 意
電 盤 ブ ヤ ヴ カ ヴ 家 庭 用 単 相 線 式 単 相 線 式 あ る こ ベ イ ン ブ ヤヴ カ ヴ 電 流 容量 150 ア ン ペ ア以 内 ある こ を確 認 ら 使 用
太 陽 発電 シ ス ゾヘ 設 置 され い い 住 宅 使 用
こ 申込書 記載 個人情 報 つい 本事業 目的 以外 使用 ん 以下城陽市記入欄
本人確認
運転免許証 健康保険証 パスポヴダ そ 他
